Muutoksia lakisääteisen tapaturmavakuutuksen ja liikennevakuutuksen sairaanhoitokustannusten korvaamisessa 1.1.2005 alkaen
Nämä muutokset koskevat vain työtapaturmia ja liikennevahinkoja, jotka sattuvat 1.1.2005 tai sen jälkeen samoin kuin ammattitauteja, joiden ilmenemisaika on 1.1.2005 tai sen jälkeen.
Hoitoon pääsy nopeutuu
Vuoden 2005 alusta tuli voimaan lakimuutoksia, joilla muutettiin työtapaturmavakuutuksen ja liikennevakuutuksen perusteella suoritettavia sairaanhoitokorvauksia. Nyt voidaan korvata samoin perustein sekä yksityisessä että julkisessa hoitolaitoksessa annettu sairaanhoito, koska vakuutuslaitokset suorittavat hoitolaitokselle maksun, joka kattaa annetun sairaanhoidon todelliset kustannukset.
Tavoitteena on, että vahingoittunut pääsee hoitoon entistä nopeammin eikä tapaturmavamman tai liikennevahingon takia tarpeelliseen sairaanhoitoon tarvitse jonottaa.
Lakimuutosten jälkeenkin vakuutuslaitokset korvaavat vain sattuneen työtapaturman tai liikennevahingon aiheuttaman vamman tai sairauden taikka ilmenneen ammattitaudin takia tarpeellisen sairaanhoidon kustannuksia.
Ennen vuotta 2005 sattuneet vahingot entisin säännöin
Ennen lain muutosta oli pääsääntönä, että lakisääteinen työtapaturmavakuutus ja liikennevakuutus korvasi vain julkisella sektorilla annetun sairaanhoidon. Sairaanhoitokulut korvattiin asiakasmaksun suuruisina eli sen suuruisina kuin asiakas olisi itse joutunut maksamaan hoidosta terveyskeskuksessa tai yleisessä sairaalassa. Esimerkiksi poliklinikkakäynnistä korvattiin 22 e ja sairaalan hoitopäivämaksusta 26 e. Yksityislääkärin palkkiot korvattiin vain maksusitoumuksella.
Ennen vuotta 2005 sattuneissa työtapaturmissa sairaanhoito korvataan edelleenkin vanhojen säännösten mukaan.
Myös vapaa-aikana sattuviin tapaturmiin, jotka korvataan tapaturmavakuutuslain 57 §:n 2 ja 3 momentin mukaisten vapaa-ajan vakuutusten perusteella, sovelletaan entisiä säännöksiä.
Vahingoittuneelle korvataan häneltä perittävä kunnallisen hoitolaitoksen asiakasmaksu
Vakuutuslaitos korvaa vahingoittuneelle häneltä perittävän kunnallisen terveyskeskuksen tai sairaalan perimän asiakasmaksun. Tähän ei ole tullut muutoksia. Kunnallisen sektorin uutta, ns. täyskustannusmaksua ei voida missään tapauksessa periä potilaalta itseltään.
Yksityissektorin hoitojen korvaaminen – maksusitoumuksen pyytäminen
Yksityisen sektorin hoitolaitoksen ja vahingoittuneen on yhdessä huolehdittava siitä, että yksityisessä hoitolaitoksessa annettavaan sairaanhoitoon ja tehtyihin toimenpiteisiin on saatu vakuutuslaitoksen maksusitoumus. Maksusitoumusta edellyttäviin toimenpiteisiin ei ole syytä ryhtyä ennen kuin vakuutuslaitoksen maksusitoumus on saatu, ellei asiakas itse sitoudu vastaamaan niiden kustannuksista.
Vain kiireellinen sairaanhoito ja yksittäinen vastaanottokäynti vähäisine toimenpiteineen (esimerkiksi röntgentutkimus, kipsaus) korvataan ilman maksusitoumusta. Muun muassa tähystystutkimuksiin ja magneettikuvauksiin on pyydettävä maksusitoumusta. Ellei maksusitoumusta ole pyydetty tai vakuutuslaitos ei ole maksuitoumusta antanut, korvataan annetusta hoidosta vain asiakasmaksu eli se osuus minkä asiakas olisi itse maksanut jos hoito olisi annettu julksella sektorilla.
Vakuutuslaitos voi valita jatkohoitopaikan
Vakuutuslaitos antaa maksusitoumuksen potilaan jatkohoidosta sen jälkeen, kun hoitava lääkäri on todennut hoidon tarpeen. Kun vakuutuslaitos on saanut tiedon hoidon aloittamisesta, se voi valita hoitopaikaksi joko julkisen tai yksityisen hoitolaitoksen. Kiireellinen hoito ja ensimmäinen vastaanottokäynti vähäisine hoitotoimenpiteineen korvataan kuitenkin ilman maksusitoumusta.
Julkisen sektorin hoitolaitoksen pitää määräajassa (10 arkipäivää) ilmoittaa vakuutuslaitokselle potilaan sairaanhoidon aloittamisesta ja pyytää hoidon korvaamisesta maksusitoumusta. Vahingoittuneen ei tarvitse huolehtia tässä tapauksessa maksusitoumuksen pyytämisestä.
Yksityissektorin hoitoa varten vahingoittunut voi pyytää maksusitoumuksen itse tai sopia hoitolaitoksen kanssa siitä, että hoitolaitos pyytää maksusitoumuksen. Vakuutuslaitoksen maksusitoumuksella korvataan sekä julkisen että yksityisen sektorin antama sairaanhoito.
Vakuutustodistus ja tapaturmailmoitus (ei liikennevahingot)
Työnantajalta kannattaa pyytää vakuutustodistus hoitolaitosta varten. Vakuutustodistuksen voi toimittaa hoitolaitokselle myös jälkeenpäin, jos sitä ei ehditä saamaan mukaan jo ensimmäiselle käynnille. Todistus nopeuttaa sairaanhoitokorvausasian käsittelyä, koska vakuutustodistuksesta hoitolaitos saa tiedon työnantajan vakuutuslaitoksesta.
Vakuutuslaitos antaa jatkohoitoa varten maksusitoumuksen vain tapaturmavakuutuslain perusteella korvattavasta työtapaturmasta tai ammattitaudista. Sen selvittämiseksi tarvitaan työnantajalta tapaturmailmoitus mahdollisimman nopeasti. Siksi kannattaa pyytää työnantajaa täyttämään ilmoitus heti vakuutuslaitokselle.
Liikennevahinkoilmoitus
Hoitolaitokset on ohjeistettu toimittamaan hoidon aloitusilmoitukset suoraan sen ajoneuvon liikennevakuutusyhtiöön, jossa vahingoittunut on ollut kuljettajana tai matkustajana. Maksusitoumuspyynnöt/ hoidon aloitusilmoitukset pyritään kuitenkin ohjaamaan mahdollisimman nopeasti vahingosta vastuussa olevaan vakuutusyhtiöön.
Liikennevahingon syyllinen osapuoli tekee vahinkoilmoituksen omaan yhtiöönsä. Syyllisyyden ollessa epäselvä tulee liikennevahingon kummankin osapuolen tehdä vahinkoilmoitus omaan yhtiöönsä. Epäselvissä tapauksissa korvausvastuumme selvittämiseksi on hyvä pyytää asiakasta toimittamaan vahingosta myös poliisinilmoitusjäljennös.
Jos liikennevahinko on sattunut työmatkalla käsitellään vahinko ensisijaisesti lakisääteisestä tapaturmavakuutuksesta. (Poikkeus: vakuuttamattomat yrittäjät).
Jos jatkohoitoon hakeudutaan muualle
Jos vahingoittunut hakeutuu jatkohoitoon muualle kuin vakuutuslaitoksen valitsemaan hoitopaikkaan, vakuutuslaitos on velvollinen maksamaan vahingoittuneelle vain sen suuruisen korvauksen, jonka hän olisi itse joutunut maksamaan hoidosta julkisella sektorilla. Tällä korvauksella vahingoittunut saa aina hoidon julkisella sektorilla.
Jos hoitoon pääsy pitkittyy sen vuoksi, ettei vahingoittunut halua mennä vakuutuslaitoksen valitsemaan hoitopaikkaan, vakuutuslaitos voi keskeyttää päivärahan, tapaturmaeläkkeen tai haittarahan maksamisen.
alkuun